US-Risikoscore überlegen?

18.02.2019 Das Deutsche Ärzteblatt berichtete unlängst über die erneut aufgekommene Diskussion, welcher Herz-Kreislauf-Risiko-Score für Deutschland am besten geeignet erscheint.

Eine Arbeitsgruppe der Universität Mannheim veröffentlichte eine vergleichende Evaluation von verschiedenen Risiko-Scores, darunter arriba. Als Vergleichsdatenbasis diente die DETECT-Studie, eine von Pfizer geförderte Erhebung in deutschen Praxen.

Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass der US-amerikanische Risikorechner ASCVD in Bezug auf die Prognose von kardiovaskulären Ereignissen in Deutschland am besten abschneide. arriba und die meisten anderen in Deutschland gebräuchlichen Risikorechner scheinen demnach das Risiko zu überschätzen.

Problematisch an der Analyse ist, dass die Patienten in der DETECT-Studie lediglich über vier Jahre nachuntersucht wurden, obwohl alle Risikorechner eine Prognose für die nächsten 10 Jahre angeben. Entsprechend musste auf ein 10-Jahresintervall extrapoliert werden, was mit einer erheblichen Verminderung der Präzision der Schätzung einhergeht. Außerdem wurden nur Patienten mit vollständigen Daten zu Studienbeginn und solche mit Angaben bei der Abschluss-Befragung ausgewertet. Dies führte zum Ausschluss zahlreicher Teilnehmer, ohne dass Anzahl und Gründe transparent gemacht wurden. Dieses Verfahren kann zu einer erheblichen Verzerrung in Richtung einer eher risikoarmen Population geführt haben (1). Auch Patienten mit Diabetes mellitus wurden nicht berücksichtigt, was uns als sehr problematisch erscheint (2). Und ganz grundsätzlich: Für die Beratung unserer Patienten benötigen wir eine Prognose ohne jegliche Interventionseffekte – dies kann jedoch keine aktuelle Kohorte mit zahlreichen vorbehandelten Patienten liefern. Weitere Untersuchungen sind also sinnvoll, auch die prädiktive Validität des US Pooled Cohort Rechners für europäische Populationen könnte von Interesse sein (3).

Die methodischen Einschränkungen der o.g. Studie sind insgesamt so gravierend, dass es voreilig wäre Schlussfolgerungen daraus zu ziehen. Aus unserer Sicht ist zudem noch darauf hinzuweisen, dass die Autoren offenbar die alte Papier-Version von arriba eingesetzt haben. Diese haben wir mit der Einführung der arriba-Software nicht mehr empfohlen und seit über 10 Jahren nicht mehr gepflegt; maßgeblich ist die aktuelle Version unserer Software. Auch ist in Hinsicht auf die Publikation zu betonen, dass sich in arriba keinerlei Behandlungsentscheidungen aus einem bestimmten prozentualen Risikowert ergeben. Das prognostizierte Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen dient in arriba dazu, Patient und Arzt eine gemeinsame Standortbestimmung zu ermöglichen.

Literatur

1. Little RJA, Rubin DB. Statistical analysis with missing data. Second edition. Hoboken: Wiley; 2010. (Link zum Artikel)

2. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009; 26(2):142–8. (Link zum Artikel)

3. Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG, Falk E. Primary Prevention With Statins: ACC/AHA Risk-Based Approach Versus Trial-Based Approaches to Guide Statin Therapy. J Am Coll Cardiol 2015; 66(24):2699–709. (Link zum Artikel)